如何快速阅读心电图（课件）

　对于医生来说，阅读心电图是一项必备的临床技能，也是处理很多临床问题的重要基础所在。当拿到一份心电图时，应该如何快速阅读进行分析诊断呢？

　确保描图清晰无伪差，导联连接正确

　1、在看图前，注意记录的心电图是否为标准 12 导联心电图，如果记录导联不完整，可能影响心电图的全面诊断。

　 2、心电图描记的质量直接影响到医生的分析诊断。如心电图有伪差，必须分辨出来；若不仔细观察分析，很容易做出错误的诊断。

　3、心电图机必须保证心电信号不失真，阻尼、时间常数、频响范围、采样率等符合要求，走纸速度稳定，定标电压准确无误。描记时应尽量避免干扰和基

　线飘移，例如，被检者精神过度紧张，或因寒冷四肢肌肉颤动，描图中可出现一系列快速、不规则的细小芒刺样改变，容易误诊为心房颤动波；患者四肢或身体移动可造成基线不稳甚至波形异常；患者呼吸幅度过大可造成基线随呼吸而上下移动；心电图机和地线未连接好，附近有理疗机、X 光机或大型仪器设备，会造成交流电干扰，心电图在基线上可见规则的细小杂波，其频率为每秒50 周的交流电干扰波。

　4、导联连接错误也很常见，最常见的是将左、右上肢导联线接反，导致肢体导联的心电图图形酷似右位心改变（I 导联图形呈“镜样改变”，即 I 导联P-QRS-T 波形翻转，II、III 导联互换；aVL 导联与 aVR 导联互换，aVF 导联图形不变），但胸前导联与正常位置一样，无右位心的特征性改变。

　正常连接心电图

　 左右手反接心电图

　图 1. 正常连接心电图与左右手反接心电图的比较。

　 图 2. 右上肢导联致伪差（注：Ⅰ、Ⅱ、aVR 导联干扰，其余导联正常）。

　了解患者临床资料，必要时延长描记心电图或加做特殊导联

　1、首先要了解患者的年龄、性别、临床诊断或做心电图检查的指征，是否服用了可能引起心电图改变的药物，有无电解质紊乱。

　2、心电图记录的只是心脏的电学活动，诊断时必须结合临床资料综合分析。

　 3、在许多心脏疾病的早期阶段，心电图可以正常，多种疾病可以引起同一种图形改变，例如，心肌病、脑血管意外等会出现异常 Q 波、T 波倒置等，不可轻易诊断为心肌梗死、心肌缺血；又如，V5 导联Ｒ波电压增高，可诊断为左心室高电压，结合临床资料，可见于正常青年人，也可见于运动员心脏或长期高血压、瓣膜疾病患者。

　4、在检查心电图之前应先阅读申请单，必要时亲自询问病史和做体格检查。

　5、常规应同步描记 12 导联心电图，应根据临床需要及心电图变化，决定描记心电图长短及是否加做导联。例如，疑有右心室梗死时，应加做 V3R～V5R导联；疑有正后壁心肌梗死时，应加做 V7～V9 导联。

　 胸痛时描记心电图发现有 ST-T 异常改变或心电图正常者，要索取既往心电图对比，或短时间内重复描记心电图，以便证实是否为急性心绞痛发作或假性改善（伪性改善）。

　 图 3. 下壁、正后壁心肌梗死心电图（注：常规 12 导联显示陈旧性下壁心肌梗死，加做右胸及正后壁导联，显示还存在正后壁心肌梗死）。

　总体浏览心电图

　1、寻找 P 波、QRS 波规律，判断 P 波和 QRS 波有无关系，明确是窦性心律还是异位心律，判断心律失常类型。测量 PP 或 RR 间期，计算心房率和心室率。

　2、应注意每个 P 波之后是否有 QRS 波，或是每个 QRS 波之后有无相关 P 波。P 波与 QRS 波的时间关系（P-R 间期或 PP 间期）是否固定。

　图形

　提示可能

　每个 QRS 波之前均有一个相关 P 波

　室上性激动下传

　P 波数目多于 QRS 波

　房室阻滞

　心室漏搏（P 波之后无 QRS 波跟随出现）出现 P-R 间期固定

　二度Ⅰ型房室阻滞

　心室漏搏之前出现 P-R 间期固定

　二度Ⅱ型房室阻滞

　P 波与 QRS 波无固定关系，且心房率大于心室率

　高度或三度房室阻滞

　 观察各导联 P 波形态、方向、时限、电压是否正常

　 QRS 波时限

　正常成人 QRS 波群时限为 0.06 s～0.10 s。

　V1、V2 导联的室壁激动时间＜0.03 s，V5、V6 的室壁激动时间＜0.05 s。QRS 波群时限或室壁激动时间延长，常见于心室肥大或室内阻滞及预激综合征。

　QRS 波形态与电压

　Q 波

　除 aVR 导联可呈 QS 或 Qr 型外，其他导联 Q 波的振幅不得超过同导联 R 波的 1/4，时间不超过 0.04 s，而且无切迹。

　正常 V1、V2 导联不应有 Q 波，但可呈 QS 型；超过参考范围的 Q 波称为异常 Q 波，常见于心肌梗死等。

　（1）病理性 Q 波

　病理性 Q 波指 Q 波宽度≥0.04 s，振幅大于同导联 R 波的 1/4。

　 （2）等位性 Q 波

　等位性 Q 波对诊断早期和不典型心肌梗死有价值，例如：q 波、R 波振幅变化、进展性 Q 波、病理性 Q 波区、心电图一过性伪正常化、线型 r 波（针刺样 r波）、碎裂 QRS 波、心房梗死等。

　（3）非心肌梗死性 Q 波

　非心肌梗死性 Q 波指心肌梗死以外的其他原因引起的异常 Q 波，多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V3 等导联，发生机制可能与心电轴偏移、心脏转位、心脏激动传导途径异常、急性心肌缺血或损伤、局限性电静止、纤维化或其他成分代替心肌、室间隔肥厚及自主神经或间接刺激等有关。

　常见的非心肌梗死性疾病有心肌炎、心肌病、心脏创伤、进行性肌营养不良、硬皮病、淀粉样变性、原发性或转移性心脏肿瘤、心室肥厚、肺气肿、肺源性心脏病、大量心包积液、左束支阻滞、左前分支阻滞、右位心、左心室假键索。

　（4）位置性 Q 波

　由于心脏位置不同及变化，正常人在某些导联也可以出现超过正常标准的 Q波，如Ⅲ、aVL、aVF、V1、V2 等导联出现 QS 型或 QR 型（Q 波时限≥30 ms，振幅≥1/4R），称为心脏位置性 Q 波。

　 心电图表现

　Ⅰ、aVL、V5、V6 导联：当 QRS 波群初始向量与额面电轴接近 90°，QRS波群的初始向量与 aVL 导联几乎垂直，可投影在 aVL 导联的负侧，使 QRS 波群呈 QS 型，偶呈 Qr 型属于一种正常变异，此种情况总伴有 P 波和 T 波的倒置，I 和 V5、V6 导联无 Q 波，不伴有 ST 段改变。

　Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联：Ⅲ导联与 QRS 波导联轴大致垂直时，心脏位置稍有变化即可形成 Q 波，故Ⅲ导联 Q 波大多数是正常的，此时应再结合 ST-T 变化及Ⅱ、aVF 导联的 Q 波综合分析。

　V1、V2 导联：在右胸前大部分位置应该能记录到 Q 波，其边缘接近于 V1 导联的部位，因此该电极位置稍有变动即可在 V1 导联记录 Q 波或 QS 波。正常变异有肥胖、“鸡胸”等导致心脏位置的改变。

　（5）人为性 Q 波

　操作不规范及识图失误，由于记录电压过于衰减而导致 QRS 波起始部异常而误认为 q 波，出现误诊。

　操作性失误，左右手反接，左胸与右胸反接、胸前导联电极放置错位，就会出现病理性 Q 波或等位性 Q 波（如胸前导联 r 波递增不良），导致误诊。

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