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    医学基础知识技术总结

    作者:jkyxc 浏览数: 关键词: 医学技术总结 基础知识 医学 技术 医学基础知识技术总结

    医学基础知识

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    第一章 人体结构

    一、医学基础知识概述

    (一)人体组成

    1、细胞

    细胞是组成人体的最基本的结构和功能单元。

    2、组织

    组织是由形态相似、功能相近的细胞及细胞间质结合在一起而构成的功能单位。

    3、器官

    器官是有不同的组织相互结合而成的具有一定的形态、完成一定功能的功能单位。

    4、系统

    功能相关的器官按顺序连在一起构成系统。人体有九大系统:运动系统、消化系统、呼吸系统、泌尿系统、生殖系统、脉管系统、感觉系统、神经系统、内分泌系统。

    (二)常用术语

    1、标准姿势

    标准姿势又称解剖学姿势,即:身体直立,两眼平视,上肢下垂,下肢并拢,手掌足尖向前。

    2、方位术语

    上、下;颅侧、尾侧;前(腹侧)、后(背侧);内侧、外侧;内、外;浅、深;近侧、远侧;尺侧、桡侧;胫侧腓侧;左、右;垂直、水平、中央等 。

    3、轴和面 均为假想。

    轴:包括矢状轴、冠状轴、垂直轴。

    面:包括矢状面、冠状面、水平面。

    二、骨及骨连接(运动系统)

    (一)概述

    1、运动系统的组成

    运动系统由骨、骨连结和骨骼肌组成,骨借于骨连结构成整体的支架即骨骼,肌附着于骨。

    2、运动系统功能

    在运动中骨起杠杆作用,关节为枢纽,骨骼肌为动力,共同完成支持人体、保护内脏及运动的功能。

    (二)骨及骨连结

    1、骨的形态分类

    骨按形态可分为:长骨、短骨、扁骨和不规则骨。

    2、骨的部位分类

    成人骨共206块,按在体内所处部位不同可分为:颅骨、躯干骨和四肢骨。颅骨分脑颅骨和面颅骨,共23块;躯干骨共51块;四肢骨共126块,另有3对听小骨位于颞骨内。

    3、骨的构造

    骨主要由骨质、骨髓和骨膜构成。

    (1)骨质:即骨组织,又分骨密质和骨松质。骨密质,主要分布于长骨干和其它骨的表面;骨松质,由骨小梁构成,位于骨的内部。

    (2)骨髓:充填于骨髓腔和松质腔隙内,又分黄骨髓和红骨髓,红骨髓具有造血功能。成人髂骨、胸骨、椎骨内终生保留红骨髓。

    (3)骨膜:由致密结缔组织构成,位于骨的最外边,含有丰富的血管、神经和成骨细胞。在骨的生发、生长、修复和改建中起重要作用。

    4、骨连结

    (1)骨连结分类:根据骨连结的结构形式,可分为直接连结和间接连结。直接连结:包括膜性连结、软骨性连结、骨性连结。间接连结:即关节。

    (2)关节的基本构造和辅助结构。关节的结构各不相同,但基本构造都一样,构成包括关节面、关节囊、关节腔,辅助结构包括韧带和关节内软骨等。

    (3)关节的运动。关节的运动包括屈和伸、内收和外展、旋内和旋外、环转。

     屈和伸是围绕冠状轴的运动;内收和外展是围绕矢状轴的运动;内旋和外旋是围绕垂直轴的运动;环转是屈、外展、伸、内收连结起来的动作,即近侧端不动远侧端作圆周运动。

    (三)躯干骨及连结

    躯干骨包括椎骨、胸骨和肋骨,共51块,借骨连接构成脊柱和胸廓。

    1、脊柱

    (1)椎骨。成人椎骨有26块,包括颈椎(C)7块、胸椎(T)12块、腰椎(L)5块、骶骨(S)1块(由5块骶椎融合而成)、尾骨(C)1块(由4块尾椎融合而成)。椎骨的一般结构:椎体、椎板、椎弓、椎孔、棘突、横突、小关节。各部椎骨的特点:

    1) 颈椎特点:

    ① 椎体较小;② 横突有孔称横突孔;③ 棘突末端分叉;④ 特化颈椎有:第一颈椎,无椎体和棘突,呈环形,又称寰椎;第二颈椎,有齿突,又称枢椎;第七颈椎,棘突特长,又称隆椎,其棘突是计数椎骨的重要体表标志。

    2)胸椎特点:

    ① 胸椎体上和横突上有与肋相连结的肋凹;②棘突向后下斜伸呈叠瓦状。

    3) 腰椎特点:

    ① 椎体大;② 棘突呈板状水平后伸。

    4)骶骨:呈三角形,前面主要构成有岬、骶前孔等;后面主要构成有骶后孔、骶管裂孔和骶角等,骶角是骶管麻醉时重要的体表标志;侧面主要结构有耳状面等。

    5)尾骨:由4块尾椎融合而成。

    (2)椎骨的连结

    椎骨间的连结主要有椎间盘、韧带和关节等。

    1)椎间盘

    椎间盘位于相邻椎体之间,由纤维环和髓核构成。纤维环为环形的纤维软骨,连于上下椎体之间,髓核为胶冻状,位于中央。

    椎间盘的临床意义:纤维环后外侧较薄弱,用力过猛时可致髓核脱出而压迫脊神经。

    2)韧带

    主要有五条,即三长两短。

    三条长韧带包括:①前纵韧带,连接于椎体之前;②后纵韧带,连于椎体之后;③棘上韧带,连接于棘突之后。两条短韧带包括:①棘间韧带,连接于棘突之间;②黄韧带,连接于椎弓之间。

    韧带的临床意义:

    腰椎穿刺时由外向内依次经过的韧带是棘上韧带、棘间韧带、黄韧带。

    3)脊柱的整体观

    前面观:椎体自上而下依次增大,骶尾部又逐渐缩小,与承受体重压力密切相关。

    后面观:棘突上下排列成一条直线,各部棘突方向有所不同,颈部棘突较短,胸部棘突向后下呈叠瓦状排列,腰部棘突近水平后伸。

    侧面观:可见四个生理弯曲,即颈曲、胸曲、腰曲、骶曲,主要起减缓震荡作用。其中,颈腰二曲凸向前,胸骶二曲凸向后。

    2、胸廓

    胸廓由12块胸椎、12对肋、1块胸骨构成 。

    (1)胸骨

    形态分布:自上而下分为胸骨柄、胸骨体和剑突三部。胸骨柄上方凹陷为颈静脉切迹,柄、体交界处形成略微向前隆凸的胸骨角。

    临床意义:胸骨角平的侧位平对第二肋,是计数肋骨的体表标志。

    (2)肋

    肋在人体中共有十二对,左右各十二条,后端皆与胸椎相连,上五条前端与胸骨相连;中五条前端融合成一条而连于胸骨;下二条前端游离,合成构成胸廓。①第1-7肋措软骨与胸骨相连接,称为真肋;②第8-12肋称为假肋,其中第8-10肋措肋软骨与上一肋的软骨相连,形成肋弓;第11、12肋前端游离,称浮肋。

    (3)胸廓的整体观及运动

    胸廓呈前后略扁的圆锥形,上窄下宽。肋骨间为肋间隙,由肋间肌封闭。胸廓上口由第一胸椎、第一肋、胸骨的颈静脉切迹围成,向前下倾斜;胸廓下口由第十二胸椎、十二肋、十一肋、肋弓、剑突围成,膈肌就是附着于胸廓下口周围的骨面。

    胸廓的运动:吸气时,胸廓和肋上升;呼气时,胸廓和肋下降。

    (四)颅骨及其连结

    1、颅的组成

    颅骨共23块(不包括3对听小骨),分为脑颅和面颅。脑颅包括顶骨2块、颞(nie)骨2块、额骨1块、枕骨1块、蝶骨1块、筛骨1块。面颅包括泪骨2块、颧(quan)骨2块、腭骨2块、下鼻甲骨2块、上颌骨2块、鼻骨2块、犁骨1块、舌骨1块、下颌骨1块,另有三对听小骨位于颞骨内部的中耳鼓室内。

    2、颅的整体观

    颅顶观:成人的颅顶借冠状缝、矢状缝、人字缝紧密连结,新生儿颅缝交界处由结缔组织膜封闭称颅囟(xin)。

    颅底内面观:颅底内面凹凸不平,由前向后依次为颅前窝、颅中窝、颅后窝。颅前窝包括筛板、筛孔等;颅中窝包括垂体窝、蝶鞍、圆孔、卵圆孔、棘孔、眶上裂、视神经管等;颅后窝包括枕骨大孔、舌下神经管、内耳门、横窦沟、乙状窦沟、颈静脉孔等。

    颅底内面观

    前窝中央是筛板 筛孔通鼻嗅丝穿

    中窝之中垂体窝 前高后高似蝶鞍

    两侧圆孔卵圆孔 棘孔位于最后边

    前部通眶眶上裂 圆形短管视觉连

    后窝中央是大孔 前外舌下神经管

    岩部后面内耳门 颈静脉孔二沟延

    注:圆形短管—视神经管 二沟—横窦沟、乙状窦沟

    颅底外面观:分前后两区,前低后高。

     前区主要有骨腭、牙槽弓、鼻后孔等结构;后区中部是枕骨大孔,其它主要结构有枕外隆凸、颈静脉孔、茎突、茎乳孔、乳突、下颌窝。

    颅的侧面观:主要有外耳门、颧弓、颞窝、翼点等。

    翼点:位于颞(nie)窝,是额、顶、颞、蝶四骨相交汇处。此处骨质薄弱,内有脑膜中动脉通过,外力打击易引起骨折而发生颅内出血。

    颅的前面观:

    (1)眶:略呈四棱锥形,容纳视器,主要结构有眶尖、眶口、眶上缘、眶上切迹、眶下缘、眶下孔、眶上裂、眶下裂、泪囊窝等。

    (2)骨性鼻腔:位于面颅中央,前口为犁状孔,后口为鼻后孔。

    (3)骨性鼻旁窦:是骨性鼻腔周围骨内含气腔隙。起减轻重量、发音共鸣作用。主要有额窦、筛窦、蝶窦、上颌窦四对。

    3、颅的连结

    颅骨之间多为直接连结,只有下颌骨与颞骨之间形成颞下颌关节。

    颞下颌关节由下颌骨的髁突(下颌头)与颞骨下颌窝及关节结节构成,关节腔内含有关节盘;关节囊松弛,易脱位。

    4、颅腔壁的分层

    (五)四肢骨及其连结

    1、上肢骨及其连结

    (1)上肢骨的组成。每侧有32块组成,包括肩胛骨1块、锁骨1块、肱骨1块、桡骨1块、尺骨1块、腕骨8块、掌骨5块、指骨14块。

    肩胛骨:呈三角形,分两面、三缘、三角。后面有肩胛冈,末端延为肩峰,是肩部最高点。外侧角形成关节盂,参与肩关节构成。上角、下角分别平对第二、第七肋,是计数肋骨的标志。

    锁骨:呈“ ~ ”形,内侧为胸骨端,外侧为肩峰端。

    肱骨:上端有半球形的肱骨头,朝内上,与肩胛骨的关节盂相关节。在肱骨头的外侧和前方各有隆起,分别称为大结节和小结节,两者之间的纵沟为结节间沟。上端与体交界处稍细,称外科颈,为较易发生骨折的部位。

    肱骨体中部外侧有一粗糙的隆起,称三角肌粗隆。在体的后面有自内上斜向外下的浅沟,称桡神经沟,有桡神经通过,故肱骨中部骨折可能伤及此神经。

    肱骨下端前后扁,末端有两个关节面,靠内侧的是肱骨滑车,靠外侧的是肱骨小头,滑车后面上方有一鹰嘴窝,伸肘时容纳尺骨鹰嘴。下端的内,外侧部各有一突起,分别称为内上髁和外上髁。内上髁后面有一浅沟,为尺神经沟,有尺神经通过,当内上髁骨折时,容易损伤此神经。

    肱骨主要结构可归纳为两头、两颈、两沟。

    前臂骨:包括内侧的尺骨和外侧的桡骨,习惯称为内尺外桡。尺骨为一上大下小的长骨,主要结构有鹰嘴、滑车切迹、尺骨头、桡切迹、尺骨茎突等;桡骨主要结构有桡骨头、尺切迹、桡骨茎突等。

    手骨:包括腕骨、掌骨、指骨

    腕骨共有8块,排成远近两列,近侧列由桡侧向尺侧依次为手舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨。远侧列为大多角骨、小多角骨、头状骨、钩骨。掌骨由桡侧向尺侧依次为1、2、3、4、5掌骨。

     指骨有14块,拇指为2块,其余各指为3块。

    (2)上肢骨连结

    上肢骨的连节主要有肩关节、肘关节和手关节构成。

    肩关节由肱骨头与肩胛骨的关节盂构成,是典型的球窝关节。

    肩关节特点:肱骨头大、关节盂小而浅;关节囊薄而松弛、易向前下脱位;运动灵活、稳固性较差。

    肘关节由肱骨下端和尺、桡骨上端构成。

    肘关节特点:一个关节囊内包括三组关节,即肱桡、肱尺、桡尺近侧关节;韧带有固定桡骨头的桡骨环状韧带和尺、桡侧副韧带;肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴三者在屈肘关节时呈三角形,伸肘关节时呈一条直线。

    手关节包括桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节、掌指关节、指骨间关节等。

    2、下肢骨及其连结

    (1)下肢骨的组成。下肢骨每侧31块,包括髋骨1块、股骨1块、髌骨1块、胫骨1块、腓骨1块、跗(fu)骨7块、跖(zhi)骨5块、趾骨14块。

    髋骨由髂骨、耻骨、坐骨在髋臼处汇合而成,髋骨的结构可归纳为三个一、三个二、三个三,即髂耻坐骨三合一,一面一孔一个嵴,二窝二线二切迹,三节三支三个棘。

    (注:一面—耳状面;一孔—闭孔;一个嵴—髂嵴;二窝—髂窝、髋臼;二线—弓状线、耻骨梳;二切迹—坐骨大切迹、坐骨小切迹;三节—髂结节、耻骨结节、坐骨结节;三支—坐骨支、耻骨上支、耻骨下支;三个棘—髂前上嵴、髂后上嵴、坐骨棘。)

    股骨是人体最粗大的长骨,主要结构有股骨头、股骨颈、股骨体、大转子、小转子、内侧髁、外侧髁等。

    髌骨略呈三角形,位于股骨下端前方。

    小腿骨包括内侧的胫骨和外侧的腓骨,习惯称为内胫外腓。胫骨较粗大,主要结构有内侧髁、外侧髁、胫骨粗隆、内踝等;腓骨较细小,主要结构有腓骨头、外踝等。

    足骨包括跗骨、跖骨、趾骨。跗骨共七块,最上方的是距骨,距骨下为跟骨,距骨前有足舟骨,跟骨前接骰(音tou)骨,足舟骨前接内、中、外侧三块楔(音 xie)骨;跖骨由内向外依次为1、2、3、4、5跖骨;趾骨由拇趾2块,其余各趾均三块组成。

    (2)下肢骨连结

    ① 骨盆

    骨盆的构成:由骶骨、尾骨和左右髋骨借骶髂关节、耻骨联合及韧带而构成。

    骨盆界线:由后向前依次为骶骨岬、弓状线、耻骨梳、耻骨联合上沿。

    大小骨盆的划分:骨盆以界线为界分为大、小骨盆,界线以下为小骨盆。

    小骨盆的两口:小骨盆的上口即界线,下口由后向前依次为为尾骨尖、骶结节韧带、坐骨结节、坐骨支、耻骨下支、耻骨联合下沿。

    男女骨盆的形态差别见下表:

    表2-2 男女骨盆的形态差别

    男性 女生 骨盆上口 心形 圆形 骨盆下口 较狭窄 较宽大 骨盆腔 漏斗形 贺桶形 耻骨下角 70度-75度 80度-100度

    骨盆构成、分界及男女骨盆比较

    ② 髋关节

    髋关节构成:由髋臼和股骨头构成。

    髋关节主要特点:股骨头圆小、髋臼由髋臼唇加深;关节囊厚而坚韧、只有后下壁稍薄弱;囊内囊外均有韧带加强,囊外为髂股韧带、囊内为股骨头韧带。

    (3)膝关节

    膝关节构成:由股骨内外侧髁、胫骨内外侧髁和髌骨构成。

    膝关节主要特点:是最大最复杂的关节;关节囊松弛但韧带发达,囊外有髌韧带、囊内有前后交叉韧带;关节腔内有呈“C”形的内侧半月板和呈“O”的外侧半月板,以加强稳固性和适应性。

    (4)足关节

    足关节包括距小腿关节(踝关节)、跗跖关节、 跖趾关节、趾间关节等。

    三、骨骼肌(运动系统)

    (一)概述

    运动系统的肌属骨骼肌,每块肌都可看作一个器官。

    1、肌的分类

    根据肌的位置分为头肌、躯干肌、四肢肌等;根据肌的功能分为屈肌、伸肌、内收肌、外展肌、旋内肌、旋外肌等;根据肌的外形分为长肌、短肌、扁肌和轮匝肌等。

    2、肌的基本构造

    每块肌都由肌腹和肌腱两部构成。肌腹由肌纤维构成,具有收缩功能。肌腱由致密结缔组织构成,阔肌的肌腱又称腱膜。

    3、肌的辅助结构

    筋膜:又分浅筋膜和深筋膜。浅筋膜位于皮下,由疏松结缔组织构成,又称皮下筋膜;深筋膜位于浅筋膜深面,由致密结缔组织构成。

    滑膜囊 :位于腱和骨面接触处,为一密闭的、结缔组织扁囊,内含滑液。

    腱鞘:包于长肌腱外面,为一互相连续的双层鞘状结构,内含滑液。

    (二)躯干肌

    躯干肌包括颈肌、背肌、胸肌、腹肌、膈和会阴肌等。

    1、颈肌

    位于颈部两侧,一侧收缩可使头向同侧倾斜,面部转向对侧,双侧收缩可使头后仰。

    2、背肌。背肌包括斜方肌和背阔肌。

    斜方肌为项背部三角形扁肌,作用于肩胛骨,全部肌收缩可使肩胛骨向脊柱靠拢。

    背阔肌为胸侧部和背下部阔肌,作用于臂,可使臂内收、旋内、后伸,运动员参加接力赛接棒时就是臂内收、旋内和后伸。

    3、胸肌。胸肌包括胸大肌、前锯肌和肋间肌。

    胸大肌胸廓前面,作用于臂,可使臂内收、旋内,上肢固定时可上提躯干;前锯肌有助臂上举的作用;肋间肌包括肋间内肌和肋间外肌。肋间内肌收缩可呼气,肋间外肌收缩可吸气。

    (三)四肢肌

    1、上肢肌。可分为肩肌、臂肌、前臂肌、手肌。

    (1)肩肌。主要由三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌、肩胛下肌等组成。三角肌:位于肩部,可使肩关节外展90度。

    (2)臂肌。臂肌分前后两群。前群主要有肱二头肌、喙肱肌、肱肌等,肱二头肌分为两个头,作用于肘关节,可屈肘关节及前臂旋后;后群为肱三头肌,有三个头,作用于肘关节,可伸肘关节。

    (3)前臂肌。前臂肌比较复杂,位于桡、尺骨周围,包括前后两群,每群又可分为浅、深两层。前群一般为屈肌(屈肘、屈腕、屈掌、屈指)或旋前肌(前臂旋前),后群一般为伸肌(伸肘、伸腕、伸掌、伸指)或旋后肌(前臂旋后),每块肌的功能多与名称一致。

    前群:共9块,浅层由桡侧向尺侧依次为肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌和尺侧腕屈肌,深层包括拇长屈肌、指深屈肌和旋前方肌。

    后群:共10块,浅层由桡侧向尺侧依次为桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌,深层由桡侧向尺侧依次为旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指伸肌。

    (4)手肌。可分为外侧群、中间群、内侧群。外侧群较发达,有4块,作用于拇指,隆起形成鱼际;中间群位于掌心或掌骨之间;内侧群有3块,作用于小指,形成小鱼际。

    2、下肢肌

    下肢肌分为髋肌、股肌、小腿肌、足肌。

    (1)髋肌

    位于髋关节周围,作用于髋关节,分前后两群,前群主要有髂腰肌,后群主要有臀大肌和梨状肌等。髂腰肌由髂肌和腰大肌组成,可使髋关节前屈旋外;臀大肌位于臀部浅层,大而肥厚,其外上1/4部无重要血管神经,是临床肌肉注射的常用部位,作用于髋关节,使其后伸和旋外;梨状肌能使髋关节旋外。

    (2)股肌

    也称大腿肌,分三群。前群由股四头肌和缝匠肌组成。股四头肌位于股前部,是膝关节强有力的伸肌;缝匠肌呈扁带状,屈髋屈膝。

    内侧群为5块内收肌,即长收肌、短收肌、大收肌、耻骨肌、股薄肌,均可使髋关节内收。

    后群由股二头肌、半腱肌和半膜肌组成,三肌均可屈膝关节、伸髋关节。

    (3)小腿肌

    小腿肌也比较复杂,分为前群、外侧群和后群。前群多为足的伸肌和内翻肌,后群多为足的屈肌和内翻肌,外侧群为足的外翻肌。前群包括长伸肌、趾长伸肌和胫骨前肌等。外侧群包括腓骨长肌和腓骨短肌等。后群分为浅层和深层。浅层为小腿三头肌,以跟腱止于跟骨;深层有趾长屈肌、长屈肌和胫骨后肌。

    (4)足肌

    可分足背肌和足底肌。

    四、牙的构成和分布

    牙是最坚硬的器官,嵌于牙槽中,按形态可分为牙冠、牙根、牙颈。

    牙的构造包括牙质、牙釉质、粘合质。牙质为主体,牙釉质覆盖于牙冠表面,粘合质也称牙骨质,包在牙根、牙颈周围。

    (一)牙的名称及排列:

    1、乳牙的排列:

    右上颌 Ⅴ Ⅳ Ⅲ Ⅱ Ⅰ│Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左上颌

    右下颌 Ⅴ Ⅳ Ⅲ Ⅱ Ⅰ│Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左下颌

    Ⅰ-乳中切牙 Ⅱ-乳侧切牙 Ⅲ-乳尖牙 Ⅳ-第一乳磨牙 Ⅴ-第二乳磨牙

    2、恒牙的排列 :

    右上颌 8 7 6 5 4 3 2 1│1 2 3 4 5 6 7 8 左上颌

    右下颌 8 7 6 5 4 3 2 1│1 2 3 4 5 6 7 8 左下颌

    1-中切牙 2-侧切牙 3-尖牙 4-第一前磨牙 5-第二前磨牙 6-第一磨牙 7-第二磨牙 8-第三磨牙

    (注:口腔内不同位置的牙齿有不同的形态与功能。因此,牙医和牙科研究者检查和研究时对牙齿有科学的记录方法, 称之为牙位标记法。)

    (二)牙的萌出:

    生后六月始萌发 一岁左右已有八 三岁以前要出齐 六到八岁换恒牙

    (三)牙周组织

    包括牙槽骨、牙周膜、牙龈。

    五、眼耳鼻的构造

    (一)鼻的构造

    鼻由外鼻、鼻腔和鼻旁窦组成。

    1、外鼻

    外鼻呈三棱锥形,以骨和软骨为支架,外被皮肤而成。主要结构有鼻背、鼻根、鼻尖、鼻翼、鼻孔等组成。

    2、鼻腔

    鼻腔是以骨和软骨为支架,内衬粘膜和皮肤而成。前借鼻前孔通外界,后借鼻后孔通咽。中间被鼻中隔分为左右两部。每侧又分鼻前庭和固有鼻腔。固有鼻腔外侧壁上有上、中、下三个鼻甲,三个鼻甲下方分别为上、中、下三个鼻道。下鼻道前份有鼻泪管的开口。

    3、鼻旁窦

    鼻旁窦由骨性鼻旁窦内衬粘膜组成,主要分为上颌窦、额窦、筛窦和蝶窦。上颌窦位于上颌骨内,开口于中鼻道;额窦位于额骨内,开口于中鼻道;筛窦位于筛骨内,分前、中、后三群,前、中群开口于中鼻道,后群开口于上鼻道;蝶窦位于蝶骨内,开口于蝶筛隐窝。

    (二)眼的组成和结构

    眼又称为视器,包括眼球和眼副器。

    1、眼球的结构

    眼球壁由外向内依次是纤维膜、血管膜和视网膜。

    纤维膜厚而坚韧,前1/6为角膜、后5/6为巩膜,角膜色透明,有折光作用,巩膜呈乳白色,不透明。

    血管膜富含血管和色素,由前向后分为虹膜、睫状体、脉络膜。虹膜呈圆盘状,中央为瞳孔,周围有瞳孔开大肌和瞳孔括约肌;睫状体在虹膜后方,为血管膜增厚部分,与晶状体之间有睫状小带相连,内含睫状肌,收缩时睫状小带放松,舒张时睫状小带拉紧;脉络膜位于睫状体后方,巩膜内面。

    视网膜位于血管膜内层,主要结构有视神经盘、黄斑和中央凹等,分为视部和盲部。视部衬附于脉络膜内面,具有感光作用;盲部衬附于虹膜、睫状体内面,无感光作用。

    视网膜的视部由色素上皮层(内含黑色素)和神经部组成,神经部内含三层细胞:

    (1)感光细胞:包括视锥细胞和视杆细胞。视锥细胞感受强光和颜色,视杆细胞感受弱光。

    (2)双极细胞:连接视细胞与节细胞。

    (3)节细胞:轴突组成视神经。

    2、眼球内容物

    眼球内容物包括房水、晶状体和玻璃体,是眼的屈光装置。

    (1)房水

    房水的产生部位:由睫状体产生。

    房水的流通途径:房水→后房→瞳孔→前房→虹膜角膜角→巩膜静脉窦→眼静脉

    (2)晶状体

    晶状体的形态:双面凸。

    晶状体视距调节:

    视近:睫状肌收缩→睫状小带松弛→晶状体变凸→折光增强;

    视远:睫状肌舒张→睫状小带拉紧→晶状体变薄→折光减弱。

    (3)玻璃体

    为无色透明胶状物,是重要的屈光装置。

    3、眼副器

    眼副器主要包括眼睑、结膜和泪器。眼睑分为上睑和下睑;结膜分球结膜和睑结膜,二者转折处称结膜穹,闭眼时形成结膜囊;泪器主要由泪腺和泪道组成,泪腺位于眼球外上方,分泌泪液,泪道包括泪小点、泪囊、鼻泪管,鼻泪管开口于下鼻道。

    4、眼外肌

    眼外肌共由七块肌肉组成,分别为上睑提肌、内直肌、外直肌、上直肌、下直肌、上斜肌、下斜肌。

    (三)耳的组成和结构

    耳又称前庭蜗器,分为外耳、中耳和内耳。

    1、外耳

    外耳包括耳廓、外耳道、鼓膜。耳廓以软骨为支架,外被皮肤;外耳道呈“S”形,外耳道检查时,需将耳廓向外上方牵拉;鼓膜位于外耳道与中耳之间,呈椭圆形,半透明,向外下方倾斜,上部为松弛部,下部为紧张部,中央向内凹陷为鼓膜脐,前下有三角形的光锥。

    2、中耳

    中耳包括鼓室、咽鼓管、乳突小房。

    (1)鼓室

    鼓室位于颞骨内,鼓膜与内耳之间,内含听小骨,分为六壁:

    上壁:为鼓室盖,经一薄骨板与颅窝相邻;

    下壁:为颈静脉壁,有薄骨板与颈内静脉相隔;

    前壁:为颈动脉壁,前下有咽鼓管开口;

    后壁:为乳突壁,通乳突小房;

    外侧壁:为鼓膜壁,经鼓膜与外耳相隔;

    内侧壁:为迷路壁,有前庭窗和蜗窗。

    听小骨每侧3块,共6块,分别为锤骨、砧骨、镫骨,连接顺序是鼓膜—锤骨—砧骨—镫骨—前庭窗。

    (2)咽鼓管

    前借咽鼓管咽口与鼻咽相通,后通鼓室。小儿咽鼓管短、平、直,上呼吸道感染易经咽鼓管蔓延至中耳,引起中耳炎。

    3、内耳

    内耳位于颞骨岩部内,称迷路,包括骨迷路和膜迷路。骨迷路内含外淋巴,膜迷路内含内淋巴,内、外淋巴互不交通。

    骨迷路分为骨前庭、骨半规管、耳蜗。骨半规管为三个半环形互相垂直的小管;骨前庭在半规管与耳蜗之间,外侧壁上有前庭窗和蜗窗;耳蜗形似蜗牛壳,由一条蜗螺旋管环绕蜗轴而成。

    膜迷路分为膜半规管、椭圆囊和球囊、蜗管。膜半规管位于骨半规管内,也分为三个,膨大部称为膜壶腹,内有壶腹嵴是位置觉感受器;椭圆囊和球囊位于前庭内,为互相通连的两个膜性囊,内有椭圆囊斑和球囊斑,也是位置觉感受器。

    蜗管是位于耳蜗内的膜性管,断面呈三角形,上壁为前庭膜,下壁为基底膜,基底膜上有螺旋器,是听觉感受器。

    六、胸膜的结构和组成

    (一)胸膜的分布

    胸膜由脏胸膜和壁胸膜组成,脏胸膜紧贴肺的表面,并随肺的裂隙而陷入。壁胸膜按部位不同可分为四部:

    1、肋胸膜:衬覆于胸壁内面。

    2、膈胸膜:衬覆于膈的上方。

    3、纵隔胸:膜衬覆于纵隔两侧。

    4、胸膜顶:包在肺尖上方。

    (二)胸膜腔

    胸膜腔是脏、壁胸膜在肺根处相互移行构成的腔隙,左右各一,互不相通,密闭、潜在、负压,有少量浆液起润滑作用。

    七、脊神经的结构和组成

    (一)脊神经的相关概述

    1、脊神经的数目

    脊神经共31对,其中颈神经8对,胸神经12对,腰神经5对,骶神经5对,尾神经1对。

    2、脊神经的成份

    脊神经为混合神经,含有感觉和运动纤维。

    3、脊神经的结构

    脊神经由前根和后根组成,前根为运动,后根为感觉。

    4、脊神经分支

    脊神经出椎间孔后分为前支和后支,后支细小,节段性分布于项、背、腰、骶部肌和皮

    肤;前支多组成神经丛,计有颈丛、臂丛、腰丛、骶丛。

    (二)脊神经的各组成部分简介

    1、臂丛

    由第5-8颈神经前支、第1胸神经部分前支组成。穿斜角肌间隙,经锁骨后方入腋窝。分为外侧束、内侧束和后束。主要分支有:

    (1)肌皮神经

    由臂丛外侧束发出,沿肱二头肌深面下行,肌支支配前臂前群肌,皮支布于前臂前外侧半皮肤。

    (2)正中神经

    由来自于外侧束和内侧束的两个根合成,伴肱动脉下行至肘窝,在前臂前群肌深浅两层之间下降,经腕管入手掌。肌支主要支配前臂大部屈肌,皮支主要布于手掌桡侧三个半指及相应手掌皮肤。损伤后表现为“猿手”。

    (3)尺神经

    由臂丛内侧束发出,初伴肱动脉下降,继而绕过尺神经沟至前臂伴尺动脉入手掌。肌支主要支配前臂尺侧一个半屈肌(尺侧腕屈肌和指深肌尺侧半,简称一尺半深)和大多数手肌。

    皮支主要分布手掌尺侧一个半指、手背尺侧二个半指及相应手掌、手背皮肤。肱骨髁上骨折最易损伤尺神经,表现为“爪形手”。

    (4)桡神经

    由臂丛后束发出,沿桡神经沟下行至前臂及手背。肌支主要支配臂和前臂后群肌及前群的肱桡肌。皮支主要布于手背桡侧两个半指及相应手背皮肤。损伤后表现为“垂腕”。

    (5)腋神经

    由臂丛后束发出,绕肱骨外科颈行向后外,肌支支配三角肌,皮支布于肩部皮肤。损伤后表现为“方肩”。

    2、腰丛

    由第12对胸神经部分前支、第1-3腰神经全部前支和第 4 腰神经部分前支组成。位于腰椎两侧,腰大肌深面。主要分支有:

    (1)髂腹下神经和髂腹股沟神经。

    (2)股神经。经腹股沟韧带深面,股动脉外侧进入股三角,肌支支配股肌前群,皮支支配股前部皮肤。股神经皮支有一长支,伴大隐静脉下降至足内缘,称隐神经。股神经损伤,股肌前群瘫痪,膝跳反射消失。

    (3)闭孔神经。穿闭孔,伴闭孔动脉走行,支配股内侧肌,闭孔神经损伤,患腿不能伸到健腿上。

    3、骶丛

    由腰骶干、骶神经、尾神经前支组成,位于盆腔侧壁,梨状肌前方。主要分支有:

    (1)臀上神经和臀下神经。

    (2)阴部神经。

    (3)坐骨神经。坐骨神经是全身最大的神经。于梨状肌下缘出骨盆,行于臀大肌深面,经坐骨结节与大转子连线的中点,下行至腘窝,分为胫神经和腓总神经。坐骨神经本干布于髋关节和股肌后群。

    (1)胫神经

    沿腘窝中线,经小腿后群肌深浅两层间下降,于内踝后方至足底分为足底内侧神经和足底外侧神经。胫神经肌支支配小腿后群肌、足底肌。皮支布于膝关节、小腿后面皮肤、足底皮肤。胫神经损伤后表现为足“勾状外翻”。

    (2)腓总神经

    沿腘窝上外侧缘向外,绕腓骨胫,分为腓浅、腓深神经。腓浅神经肌支支配小腿外侧群肌,腓深神经肌支支配小腿前群肌。腓总神经损伤后表现为足下垂伴内翻(即“马蹄内翻”)。

    第二章 道路交通事故常见损伤及特点

    一、颅脑损伤

    (一)颅脑损伤的分类

    根据国内临床普遍采用的分级方法,按照损伤的程度,颅脑损伤分为三个类型:

    1、轻型颅脑损伤

    指单纯脑震荡、有或无颅骨骨折,昏迷在20分钟以内,有轻度头痛、头晕等自觉症状,神经系统和脑脊液检查无明显改变。

    2、中型颅脑损伤

    指轻型脑挫裂伤或颅内小血肿,有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血,无脑受压征,昏迷在6小时以内,有轻度的神经系统阳性体征,有轻度生命体征改变。

    3、重型颅脑损伤

    指广泛颅骨骨折,广泛脑挫裂伤,脑干损伤或颅内血肿,昏迷在6小时以上,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷,有明显的神经系统阳性体征,有明显生命体征改变。

    (二)颅脑损伤的形成机理

    1、加速性损伤

    头部静止时,突然被运动的物体如木棒、铁器、石块等打击,致使头部由静止状态转变为快速朝着外力作用的方向运动所造成的脑损伤,称为加速性脑损伤。在这种受力的方式下,暴力可以使着力点处的头皮、颅骨和脑组织产生损伤,这种损伤称为冲击点损伤,而暴力作用的对侧所产生的脑损伤称为对冲性损伤。

    2、减速性损伤

    因跌倒或高处坠落头部触撞某物体时,伤员头部是在运动中突然撞击物体而停止,这种方式所造成的脑损伤,称为减速性脑损伤。脑损伤的分布,既可发生于着力部位,也可发生于对冲部位,即冲击点伤和对冲伤经常同时发生。

    3、挤压性损伤

    两个相对方向的暴力同时作用于头部而致伤,见于头部在两物体中间受挤压,例如,头在两扇门或拉门与门框之间受挤压,婴儿头被产钳或工人头被机械钳所夹挤等。

    4、旋转性损伤

    暴力作用的方向不通过头部的中心,常使头部产生前屈、后伸、向左或向右倾斜的旋转运动,脑损伤情况,除包括脑表面与颅骨内面因运动启动的先后不同产生摩擦致外伤,脑组织深层与浅层之间运动速度快慢不同,大脑半球的上部与下部,前部与后部,左侧与右侧的运动方向不同,致使脑内部结构产生扭曲和剪切性损伤。

    总之,暴力直接作用于头部所造成的脑损伤,其主要的致伤机理有:1)颅骨变形(包括有骨折或无骨折)冲击下方的脑组织,或骨折片陷入造成局部的脑裂伤;2)脑直线运动所产生的冲击点和对冲性脑损伤;3)脑旋转运动所产生的脑表面挫裂伤和脑内部结构之间的扭曲和剪力性损伤。这三类损伤往往不是独立存在,常常是两种或三种损伤同时发生。

    (三)颅骨骨折(缺损)

    颅骨骨折是指颅骨受暴力作用所致颅骨连续性和完整性改变。

    1、颅骨骨折的分类

    颅骨骨折可以分为颅盖骨骨折和颅底骨折两种类型。颅盖骨折又分为不完全骨折(单纯外板骨折、单纯内板骨折)和完全骨折(线性骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、孔状骨折)。

    颅骨骨折的重要性不在于骨折的本身,而在于是否存在颅腔内容的并发性损伤。同时,颅骨的粉碎性骨折可致颅骨缺损。

    2、颅骨骨折的临床表现

    颅盖和颅底均有许多增厚部分构成颅骨的支架。骨折发生时,骨折线常沿着骨质薄弱的地方行走,除非暴力强大,骨折一般不跨越这些支架。故而骨折线一般为曲折或不规则的。一般也不会跨越骨缝。颅底骨架以蝶鞍为中心呈放射状分布。蝶鞍位于中心,常受到暴力冲击,是颅底骨折的好发部位。

    颅底骨折一般为线形骨折,骨折线方向即为外力作用方向,为间接外力作用所致或由颅盖骨折延伸而来,间接外力作用于头部造成颅骨整体变形;颅底为头颅的薄弱部位易发生断裂,颅底由于与硬脑膜粘连紧密,所以骨折时容易导致硬脑膜撕裂,加之颅底孔道众多,骨折线又常累及副鼻窦,皆可使蛛网膜下腔与外界相通,故颅底骨折具有开放性骨折的性质,但是因为在临床上,颅底骨折多是以保守治疗为原则,所以又称为“内开放性骨折”。颅底骨折多是由临床表现出的症状及体征得到诊断,X 线检查确诊率不高。

    颅底骨折的临床表现主要为相应部位的软组织出血、颅神经损伤、脑脊液漏和脑损伤。

    颅前窝、颅中窝、颅后窝的解剖结构不同,骨折后的临床表现亦不相同。颅底骨折分为颅前窝骨折(熊猫眼征,硬脑膜破裂可伴脑脊液鼻漏,颅内积气),颅中窝骨折(蝶窦骨折可伴脑脊液鼻漏,颞骨岩部骨折、脑膜、和鼓膜均破裂,可伴脑脊液耳漏)和后颅窝骨折。

    损伤后有颅骨缺损,虽经原位骨覆盖、自体骨移植、异体骨移植或其他代用品治疗者仍应视为颅骨缺损。

    颅骨凹陷性骨折,可见骨折线、骨缝分离 左额叶脑挫裂伤合并颅内血肿。

    (四)脑挫裂伤

    暴力作用于头部,造成脑组织器质性损伤,称脑挫裂伤。

    脑挫伤的病变可轻可重,损伤部位可见大小不等的皮层及皮层下出血点,多呈灶状聚集。重者,出血灶部位的脑组织挫碎,软化,形成混有血液的粥样挫碎灶,如能存活,则破坏的脑组织被吸收,形成塌陷的胶质瘢痕。

    脑挫裂伤的损伤特点如下:

    1、意识障碍的程度较重。脑挫裂伤病人昏迷时间可由半小时至数天,甚至数月,最严重者可持续数年直至死亡。

    2、清醒后头痛、头昏、恶心、呕吐等症状的程度较重,持续时间较长。

    3、根据脑挫裂伤的部位,可在伤后立即出现相应的神经系统局灶性症状,如偏瘫、失语、局限性癫痫及锥体束征阳性等。但若损伤发生在非重要功能区,或损伤范围较小,程度较轻,可无此等表现。

    4、脑挫裂伤病人常有蛛网膜下腔出血,脑脊液呈血性,并出现颈项强直。

    5、生命体征变化:可有短暂脉搏细速、血压偏低和呼吸缓慢等表现,多数迅速恢复正常,若不恢复,常提示有较严重的脑干损伤,或其他合并损伤。

    (五)弥漫性轴索损伤

    弥漫性轴索损伤(diffuseaxonal injury, DAI)是由颅脑损伤导致的大脑半球、胼胝体、脑干(有时为小脑)轴索的弥漫性损伤(轴索断裂)。

    DAI 的诊断目前主要依靠影像学和临床表现,但均为诊断 DAI 的间接证据,确诊须组织学检查。

    DAI 的主要损伤特点有:①伤后即昏迷,可有中间有清醒期,昏迷原因主要是大脑广泛性轴索损伤,使皮层与皮层下中枢失去联系;②生命体征紊乱,主要表现为呼吸节律不齐,心跳及血压波动明显,双侧瞳孔时大时小,眼球位置歪斜或凝视等;③四肢肌张力增高,有单侧或双侧锥体束征;④无明确的神经定位体征;⑤存活者常有严重神经系统后遗症。

    主要体征:一侧或双侧瞳孔散大,对光反射消失,或同向凝视,是脑干损伤导致。

    损伤评定:严重的弥漫性轴索损伤对个体健康的影响无疑是巨大的,一般认为,对伤后确证出现:①创伤后持续昏迷(>6h);②CT 示组织撕裂出血或正常;③颅内压正常但临床状况差;④CT 或 MRI检查颅脑无明显异常但伤后持续植物状态;⑤创伤后弥漫性脑萎缩等弥漫性轴索损伤表现者,可残留不同程度的脑损伤后综合症,若额叶或边缘系统受损,可导致外伤性精神障碍;若皮质脊髓束、内侧丘系或脊髓丘脑束受损,可导致相应的躯体运动或感觉障碍,致残率、致死率高。

    (六)脑干损伤

    脑干损伤是指中脑、桥脑和延脑的损伤。根据受伤原因,分为两种:①原发性脑干损伤,即外界暴力直接造成的脑干损伤;②继发性脑干损伤,系指脑疝或脑水肿压迫所致的脑干损伤。原发性脑干损伤一般是在头部遭受外力作用时,大脑在颅腔内移动,脑干受到牵拉、扭转,或者撞击于斜坡和小脑天幕切迹所致。

    损伤特点 :

    1、意识障碍:伤后即刻出现严重意识障碍,其特点为昏迷程度深,持续时间长,而恢复过程慢,甚至终身昏迷不醒。

    2、呼吸、循环功能紊乱:严重原发性脑干损伤(损伤延髓),可产生急性呼吸功能衰竭,伤后自主呼吸立即停止;或呼吸先深而快,随后深而缓慢,且不规则,呈周期性呼吸,继而完全停止。

    3、去大脑强直:是脑干损伤的重要体征之一,系中脑损伤的表现。表现:四肢强直、肌张力增高、颈部后仰。

    4、眼球活动和瞳孔变化: 脑干损伤严重者,眼球固定,两侧瞳孔散大,光反射消失。中脑损伤时,瞳孔随损伤性质为刺激性抑或破坏性而异,可出现两侧瞳孔不等、大小变化不定或双侧瞳孔散大。桥脑损伤时,瞳孔极度缩小,对光反射消失,两眼同向偏斜或两侧眼球分离。

    5、锥体束征:包括肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进及病理反射阳性。脑干损伤后多

    数立即出现双侧病理反射。

    (七)硬脑膜外血肿

    硬脑膜外血肿是指外伤后积聚于颅内与硬脑膜之间的血肿,多因头部遭受外力直接打击,产生颅骨骨折或颅骨局部变形,伤及血管所致。血肿以颞部最为常见,但亦可发生于额、顶、枕、颅后窝等处。硬脑膜外血肿占颅内血肿的 30~40%,以急性多见。硬脑膜外血肿致死的出血量为50—200毫升.重要的是,硬脑膜外血肿如不伴有脑震荡、脑挫伤,其症状就不会立即出现,而有一段从几小时至24小时的静止期。

    硬脑膜外血肿一般由外力直接作用引起,血肿多在暴力打击点的同侧。发病急骤、病程多属急性或亚急性表现。常有较明确的中间意识清醒期,原发性昏迷可较短暂,甚至缺如。往往合并有颅骨骨折和头皮损伤,且血肿大多发生在颅骨骨折或头皮损伤部位。

    急性硬膜外血肿:位于颅骨内板下方,呈梭形均匀高密度影,边缘光滑锐利,范围局限,可见骨折和硬膜外积气。

    硬膜外血肿 急性硬膜下血肿

    (八)硬脑膜下血肿

    硬脑膜下血肿位于硬脑膜下间隙,出血积聚于硬脑膜与蛛网膜之间,是颅内血肿最常见者,多数与严重脑挫裂伤、特别是对冲性脑挫裂伤并存。血肿主要发生于额顶叶或整个大脑半球的硬脑膜下。由于血肿可能发生较广泛易扩散,所以不是很快出现明显的脑压迫症状,往往呈亚急性(4 天一3周内)乃至慢性经过(3周以上)。

    1、急性硬脑膜下血肿

    此血肿症状在伤后 3 天内出现,是硬脑膜下血肿中最多见的一种。血肿常继发于严重脑挫裂伤,挫裂伤灶是出血的主要来源。由于多为较小的动静脉或毛细血管破裂,出血量一般不大,较多发生于额极、眶面及颞叶尖端。

    少数硬脑膜下血肿不伴严重脑挫裂伤,出血多因静脉窦或静脉窦旁桥静脉撕裂引起,发生于大脑半球突面者较多,往往为头部过伸或过屈等旋转运动的结果。

    损伤特点:急性硬脑膜下血肿大多数继发于严重脑挫裂伤,故原发性意识障碍较重,昏迷常进行性加深,中间意识清醒期多不明显,或甚短暂;血肿虽可发生在着力点及其邻近,但更多见于着力点的对冲部位;由于原发性脑损伤较重,病情进展很快,可迅速产生严重脑水肿,常早期出现颅内压增高、脑受压和脑疝症状,生命体征变化显著;颅骨骨折发生率较低;腰椎穿刺可见颅内压明显增高,脑脊液含血量较多;伤情严重,预后较差,其原因不仅由于出血,更主要是因为严重的原发性脑挫裂伤和继发性脑水肿。

    2、亚急性硬脑膜下血肿

    亚急性硬脑膜下血肿的症状,在伤后 3 天至 3 周以内出现,临床上发生率较低。出血来源与急性硬脑膜下血肿相仿,惟血肿形成较为缓慢。

    3、慢性硬脑膜下血肿

    慢性硬脑膜下血肿的症状在伤后 3 周以上方始出现。血液流入硬脑膜下间隙并自行凝结,由于血量有限,当时可无明显症状。3 周以后在血肿周围形成纤维膜囊壁。随后血肿液化,蛋白成份分解成较小分子,使囊内渗透压增高,脑脊液乃经由蛛网膜下腔渗入囊内,血肿体积随之增大,终于造成脑受压而出现症状。

    损伤特点:

    有头部外伤史,但程度轻微,甚至自己不可记忆。症状常在伤后数月出现。症状以颅内压增高为主,头痛表现较为突出,部分病人有进行性痴呆、淡漠、嗜睡等精神症状,仅少数可有偏瘫、失语等局灶性脑症状,部分病人有眼底水肿,易与大脑肿瘤相混淆。腰椎穿刺有时可见脑脊液呈微黄色,蛋白含量增高。

    慢性硬膜下血肿,常见低密度,可为新月形或菱形,凝血块液化,蛋白质分解,血肿内渗透压增高,血肿外液体渗入,血肿逐渐膨胀而呈梭形。强扫描时血肿壁强化。血肿壁可钙化。

    (九)蛛网膜下腔出血

    由于头部外伤,软脑膜血管破裂,血液流入蛛网膜下腔时, 称为蛛网膜下腔出血。临床上通常将蛛网膜下腔出血分为损伤性和非损伤性两大类。颅脑损伤常引起蛛网膜下腔出血。它不同于脑底部动脉瘤或脑血管发育不全所引起的蛛网膜下腔出血,出血量多到足以致死者较少见,常见与颅骨骨折、脑挫伤同时存在。

    出血原因:

    颅脑损伤常引起蛛网膜下腔出血的原因最常见的是脑挫裂伤,少数为外力作用后致使单纯性脑内血管破裂出血所致。

    损伤特点:首先应确立是否有蛛网膜下腔出血存在, 并与其他足以引起脑膜剌激征和昏迷的情况作鉴别;其次需确定引起出血的各种病因。

    病史中的骤然发病,有剧烈头痛、呕吐、意识丧失及出现脑膜剌激征是提示本症的有力依据。如眼底检查发现玻璃体膜下出血, 可据以建立诊断, 但并非每例都能见到。腰椎穿刺取得均匀血色的脑脊液是确立诊断最简便可靠的方法。有些病人在起病初有头痛、意识模糊, 然后出现精神症状。

    法医学鉴定时,应特别注意区分外伤性和非外伤性蛛网膜下腔出血。对于外伤性蛛网膜下腔出血的确定,我们认为应符合以下条件:(1)有头部外伤史;(2)伴有脑挫裂伤;(3)无脑挫裂伤,但是经 CT、MRI及 DSA 等检查后亦未发现其他脑内疾病者。

    蛛网膜下腔出血 CT

    (十)颅脑外伤性精神障碍

    颅脑外伤性精神障碍是指颅脑遭受直接或间接外伤而造成脑组织损伤所致的精神障碍,曾称脑外伤性精神病。除器质性因素外,个体素质/外伤后的心理因素在疾病的发生和发展中起一定作用。据估计, 颅脑外伤后存活者中,出现精神障碍的超过 1/4。颅脑外伤性精神障碍包括两大类,一是颅脑损伤直接导致大脑损害所引起的精神障碍,二是在外伤急性症状和体征消失很久以后,即颅脑损伤的远期后果所致的精神障碍。

    常见临床表现有急性精神障碍和慢性精神障碍两种:

    1、急性精神障碍

    意识障碍: 头部外伤轻微者,意识障碍可持续数秒钟至数十分钟,意识丧失超过数小时,完全康复的机会减少。

    脑外伤后急性障碍: 昏迷病人可出现精神混乱状态,可表现为一段时间的意识模糊和智能下降,亦可出现谵妄状态。

    记忆障碍: 脑外伤后遗忘(post-traumatic amnesia, PTA)和逆行性遗忘。PTA 是一种顺行性遗忘,作为临床评估脑外伤严重程度的一个指标, PTA 出现时间越长,脑损伤越严重。

    2、慢性精神障碍

    智能障碍: 严重大脑弥漫性损害时可引起智力受损,但智能缺损程度随病变范围、部位等不同而不同。

    人格改变: 多见于较严重的脑外伤,特别是额叶、 颞叶损伤,常与智力减退并存。患者丧失原有的性格特征,表现为情绪不稳、易激惹、常与人争吵、自我控制能力减退,性格乖戾、粗暴、固执、自私和丧失进取性。可有发作性暴怒,冲动与攻击行为等。

     这些改变在病程中可逐

    渐有所改善,若持续存在,则会使家人遭受严重困扰。

    脑外伤后精神病性症状: 可在外伤后立即出现或外伤后经历数月后出现。可表现为精神分裂症症状和情感性精神病症状。脑外伤可直接导致精神症状,也可对有精神病素质者起诱发作用。

    脑震荡后综合征: 多发生在轻度颅脑外伤后,其发病不仅与脑外伤有关,同时与伤者素质、性格、心理因素等密切相关。常见症状有头痛、头晕、睡眠障碍、易激惹、情绪不稳、注意力不集中、记忆力减退、对声光敏感、易疲乏等。虽然患者可能有器质性改变,但多数情况下躯体及实验室检查无异常发现。

    颅脑外伤后癫痫:简称外伤性癫痫,发生在严重颅脑外伤后,一般多发生在外伤后数月或数年不等,常见为 1-3 年,以大发作最多见,也可见小发作、局限性发作及精神运动性发作。

    【案例】

    刘某,男,55岁,高工。因交通事故致重型颅脑损伤,曾在医院行多次开颅手术,昏迷7日。清醒后逐渐出现精神障碍。表现为错构、虚构,人格改变,遗忘,经常外出无法回家,被家人多次登广告寻回,脾气大,将食用油往水池里倒,向暖水瓶中小便,对爱女大打出手,对老伴漠不关心。精神检查时反应迟钝,表情幼稚愚蠢,不认识儿子,称自己30岁,儿子28岁。

    MRI检查见额、颞叶广泛脑软化灶形成。结论:脑外伤性精神障碍(慢性脑病综合征,人格改变),和车祸间有直接因果关系。

    二、脊柱和脊髓损伤

    (一)脊柱损伤概述

    1、脊柱损伤的机理

    直接外力和间接外力均可导致脊柱骨折或者脱位,但是以后者多见。如高坠时,头、肩或者足、臀着地,身体的重力遇到地面的阻挡,使身体猛烈屈曲,常导致颈椎或胸、腰段交界处椎骨骨折;滑倒坐地、或重物由高处坠落,使脊柱急剧屈曲,产生同样的损伤。少数脊柱骨折、脱位为直接外力所致,如机动车的直接撞击、枪弹伤等。作用于脊柱的外力一般分为垂直力和水平力,垂直分力越大越容易发生压缩性骨折,水平分力越大则越容易发生脱位。

    2、脊柱损伤的临床表现

    常有明显的外伤史,如高坠、重物打击等,有时外伤较轻,如摔倒时臀部着地或者乘车时汽车突然刹车,头因惯性突然前屈等。脊柱骨折或者脱位后均有局限性的脊柱自发疼痛,脊柱活动有不同程度的障碍,体检时有局部压痛、叩痛,有时可见局部畸形,如果合并脊髓损伤,有相应的体征表现,如截瘫、感觉障碍、大小便等功能障碍。

    如胸腰椎损伤后,局部疼痛,腰背部肌肉痉挛,不能站立,翻身困难,感觉腰部软弱无力;颈椎损伤时,有头、颈疼痛,不能活动,当骨折有移位时,脊柱有畸形。

    3、脊柱损伤的检查

    伤者受伤后由于疼痛常采取保护性姿势,如步态缓慢、身体转动僵滞,可有局限性脊柱后突或者前弯,侧弯时颈肌或者腰肌紧张。通过检查所见或异常表现,并结合病史提供的线索,初步判定可能损伤的部位,有目的的进行检查,检查脊柱时用手指从上到下逐个按压棘突,可发现位于中线的局部肿胀和明显的局部压痛。除此之外,还要检查运动和神经反射、感觉和括约肌功能,判定有无脊髓或神经损伤。

    X线检查是确定脊柱骨折和脱位最可靠的检查方法,不仅能反映有无脊柱损伤,而且能反映脊柱损伤的部位、范围和类型。通过正侧位 X 线检查来判定:椎体有无挤压、裂缝、粉碎或移位;椎管腔或椎弓孔有无变窄、堵塞;关节突、横突、棘突有无骨折;椎间隙有无变形。必要时还可行椎管造影和 CT、MRI 检查,这些检查有助于诊断有无脊髓或脊神经受

    压,而且判断其受压的部位及程度。

    (二)挥鞭样损伤

    交通事故中车辆遭受后部、前部或侧方撞击可引起颈椎突然前屈或后伸造成的损伤,称之为挥鞭样损伤。损伤使黄韧带向椎管内皱折,压迫脊髓,或发生脊椎脱位,造成挫伤、出血。健康人颈椎屈伸活动以第4-5和第5-6颈椎最大,颈椎第1-3及第6-7活动度较小。可将第6、7颈椎比做鞭柄,而将上部颈椎比做鞭条,故第5、6颈椎常发生损伤,亦可发生在第1、2颈椎或环枕关节。损伤可见韧带或关节束撕裂、关节内出血及软骨撕脱。严重者亦可造成关节脱位、骨折及颈髓受损。挥鞭样损伤通常是由躯体不同部位的相对运动而引起的。

    1、导致挥鞭样损伤的交通事故伤碰撞类型

    (1)车后方碰撞

    在这类损伤中,伤者所在车遭到来自后方的另一辆车的撞击,将伤者撞向前方。而撞击的一刹那伤者正视前方的话,则车座和伤者的身体将首先向前方移动,而头部的运动则相对滞后,因而出现颈部的过度后伸。继而,头部将以颈部作为杠杆发生向前方的挥鞭样运动而致颈部过屈,直到下颌抵到胸部为止,紧接着可能又是一个颈部后伸运动。这种损伤的机理是由于颈部过伸牵拉超出颈部正常的解剖限制范围,并且由于胸部和肩部的阻碍作用而使得颈部紧接着发生向后和向侧方运动。

    损伤多发生在颈部向后过伸运动时,原因是身体的后部无任何阻碍头部向后过伸的组织结构,而头部前屈时可因下颌撞击到胸部而受到阻碍,头侧屈时可因头部撞击到肩峰而受阻。

    (2)旋转因素

    当车辆受到撞击时,如司乘人员向侧方注视而使头部处于旋转位置时,头部可能向右或向左侧屈一定程度。

    (3)前部撞击

    车辆因急刹车等发生突然减速,伤者的身体由于惯性作用而保持向前的运动,但随之受到安全带的限制,此时头部由于惯性作用而继续向前运动,并且以颈部作为杠杆发生过屈,而后头部由于反弹作用而发生向后的过伸运动。

    (4)侧方撞击由于头部侧屈时因肩部的阻止而受到限制,故侧方撞击引起颈部损伤的可能性较小,但如果侧方撞击有一个前/后向量的因素,或当司乘人员当时正看着路边,则会发生扭伤或更严重的损伤。

    2、挥鞭样损伤的常见临床表现

    颈部挥鞭样损伤可以引起骨折、脱位或椎间盘、韧带、神经、肌肉、血管、淋巴管等“软组织”损伤,常见的临床表现有:

    (1)颈部疼痛和运动受限;

    (2)头痛;

    (3)肌肉痉挛;

    (4)肩部疼痛和运动受限;

    (5)麻木/瘫痪,前臂/手感觉改变;

    (6)精神症状:创伤后应激障碍、忧郁、人格改变、旅行恐惧症、疲劳;

    (7)下背部疼痛;

    (8)意识障碍;

    (9)脑损伤,脑挫伤和记忆丧失;

    (10)诉讼性神经症;

    (11)眩晕/头昏眼花;

    (12)耳鸣;

    (13)视觉障碍;

    (14)颌关节损伤。

    (三)胸、腰椎体骨折

    1、胸、腰椎压缩性骨折

    是指以椎体纵向高度被“压扁”为主要表现的一种脊柱骨折,也是脊柱骨折中最多见的一种类型。

    正常人的椎体主要由彼此纵横交叉的小梁骨构成。当外力作用于脊柱,产生的压缩力通过椎间盘传导到椎体终板,由小梁骨中心向四周发散,在椎体内部形成应力。如果应力超过小梁骨强度耐受的范围,小梁骨的结构就会被破坏,失去稳定性,局部的裂隙进一步发展就会发生椎体骨折。X线拍片影象主要表现为椎体皮质连续中断、椎前缘或后缘呈楔形或整个椎体变得扁而宽。

    椎体压缩性骨折的分类:

    (1)稳定性骨折 凡单纯椎体压缩性骨折( 椎体前方压缩不超过椎体厚度的 1/2 ,不合并附件骨折或韧带撕裂 )或单纯附件( 横突、棘突或单侧椎板、椎弓根 )骨折均属稳定性骨折。这类骨折对脊柱稳定性影响不大,一般无韧带损伤 ,无明显移位倾向 ,在治疗上也较为简单,多用保守治疗,预后较好。

    (2)不稳定性骨折 凡椎体压缩超过椎体厚度的 l/2, 出现粉碎性或骨折伴有脱位、附件骨折或韧带撕裂的均属不稳定性骨折。这类骨折多系强烈暴力造成,脊柱的稳定性遭到破坏,多合并韧带撕裂及脊髓或脊神经根损伤,在治疗上较困难,大多需要手术,预后也较差。

    2、胸、腰椎爆裂性骨折

    由多个运动节段组成的脊柱,在遭受过度的运动或外力时即可引起损伤。致伤暴力包括过度的前屈、后伸、挤压、分离、剪切和旋转力等。椎体爆裂性骨折可以分为稳定性的爆裂型骨折以及不稳定性的爆裂型骨折。

    稳定性爆裂型骨折是脊柱的前柱和中柱损伤的结果,暴力来自垂直轴的轴向压缩,于车祸和高空坠落伤,足臀部着地,脊柱保持垂直,胸腰段脊柱的椎体受力最大,因挤压而破碎,由于不存在旋转力量,脊柱的后柱则不受影响,因而仍保留了脊柱的稳定性,但破碎的椎体与椎间盘可以突出于椎管前方,损伤脊髓而产生神经症状。

    不稳定性爆裂型骨折是前、中、后三柱同时损伤的结果,暴力来自垂直轴的轴向压缩以及顺时针或逆时针的旋转,使后柱亦出现断裂,由于脊柱不稳定,会出现创伤后脊柱后突或进行性神经症状。

    损伤特点:具有典型的脊椎骨折临床表现,疼痛剧烈,不敢活动身躯,传导叩痛阳性;约半数以上病例伴有脊髓受损症状,其程度从不全性瘫痪到完全性瘫痪。

    (1)外伤史 以垂直纵向暴力多见。

    (2)临床表现 较一般脊柱骨折为重,且多合并脊髓受累症状。

    (3)脊椎影像变化明显 X线平片可清晰的显示骨折线及其移位情况作为明确定位诊断,此外,尚应判定碎骨片(块)侵入椎管的深度及范围。对难以判定者,应常规行CT扫描或断层摄影。

    (四)脊柱损伤的法医学鉴定

    1、损伤的认定

    首先要询问和了解伤者受伤的全过程,如受伤的部位、受伤时的姿势、及打击的方向等,从而初步判定有无脊柱损伤的可能性,同时判定是直接损伤还是间接损伤机理造成的;其次是伤后有无损伤的痕迹,如局部皮肤擦挫伤、软组织肿胀、局部触压痛或者叩痛等,其伤后的表现及医院检查所见是否支持脊柱损伤,症状、体征的转归是否符合脊柱损伤的修复规律;

    最后,通过 X 线、CT 和 MRI等检查来确证有无骨折或脱位存在,并判定损伤的部位、程度、有无移位、有无伤及脊髓或者神经等,并结合伤者表现,判断是否一致。

    2、陈旧性骨折和新鲜骨折的鉴别

    在脊柱损伤的法医学鉴定中,经常遇到要判断脊柱骨折是陈旧性骨折还是新鲜骨折,这一点在法医学鉴定中非常重要,在交通事故赔偿中也是非常关键的一项内容。一般来讲,新鲜骨折部位软组织常有明显肿胀和疼痛,X 线检查新鲜骨折的折线清晰,断缘较锐利,无骨痂形成,可见邻近软组织肿胀;陈旧性骨折的折线模糊或者消失,断缘较圆钝,有骨痂形成,骨质细微结构排列异常,椎间盘逐渐萎缩变薄,椎间隙变窄。如果通过 X 线无法判断时,还应该行 CT、MRI 检查有助于诊断。但是如果伤者伤后未及时拍片,而是经过数月才拍片,此时可能已无法认定是陈旧性还是新鲜骨折,对于此类案件,就只能依靠受伤经过、表现及临床检查来认定。因此,伤后提前介入,要求伤者立即或者在短时间内拍片显得尤为重要。

    3、损伤与疾病的关系

    临床上常见的脊柱疾病有颈椎病、椎管狭窄、骨质增生、腰椎间盘突出等。在交通事故赔偿中最易引起纠纷的脊柱问题就是外伤与颈椎病之间、外伤与椎间盘突出之间的因果关系鉴定问题,该问题是法医鉴定的难点,需要我们与司法鉴定所保持经常性的沟通。

    4、脊柱损伤对劳动能力的影响

    单纯的脊柱骨折或者脱位,经过治疗后一般均可恢复正常,对劳动能力无明显影响,但是合并脊髓或者神经损伤时,就会遗留不同程度的功能障碍。

    三、四肢骨折

    四肢是人体从事活动或者劳动的运动器官,上肢的功能复杂,尤其是手具有精细功能,下肢主要是支撑身体、完成步行和跑跳。在交通事故中,四肢首当其冲受到损伤,四肢损伤包括骨折、脱位或者软组织损伤。

    (一)骨折的定义

    骨折是指骨骼因受到外力、肌肉韧带拉力等作用而发生的连续性或者完整性的中断。

    (二)骨折的原因

    (1)直接外力:是指暴力直接作用于四肢,在四肢着力点处发生骨折。在交通事故中此种损伤最为多见。

    (2)间接外力:是指通过传导、杠杆或旋转作用使得外力作用的远隔部位发生骨折。如摔倒时手掌着地发生的桡骨远端骨折,胸部前后受到挤压所致的两侧腋中线的肋骨骨折,椎体的压缩性骨折等,就属此种类型。

    (3)肌肉、韧带拉力:肌肉突然猛烈收缩或者关节突然过度运动,可拉断肌肉或者韧带附着处的骨质,如尺骨鹰嘴、股骨大转子或肱骨内外髁的撕脱性骨折或者髌骨骨折等。

    (4)病理性骨折:在骨髓炎、骨结核、骨肿瘤的情况下,受到轻微的外力即可发生骨折,属病理性骨折。

    (5)积累性劳损:长期、反复、轻微的直接或者间接损伤可致使肢体某一特定部位发生骨折,如远距离行军容易导致第一、二跖骨及腓骨下 1/3 骨折,又称为疲劳骨折。

    (三)骨折的修复与愈合

    骨折的愈合过程可分为三个阶段:血肿机化演进期、原始骨痂形成期和骨痂改造朔型期。

    血肿机化演进期:骨折后髓腔内、骨膜下和周围的软组织内出血,形成血肿。骨折端由于损伤和局部血液供应断绝,有几毫米的骨折发生坏死,局部并发生无菌性炎症反应,随后机化并形成肉芽组织,最后发生纤维化。这一过程约需两周时间完成。

    原始骨痂形成期:由骨内、外的成骨细胞在断端内、外形成的骨样组织逐渐钙化形成新生骨。两者紧贴在断端骨皮质的内、外两面,逐渐向骨折处汇合,形成两个梭形短管,将两断端的骨皮质及其机化的纤维组织包夹在中间,分别形成内、外骨痂。同时断端间和髓腔内的纤维组织先逐渐转化为软骨组织,然后软骨细胞增生、钙化而骨化,导致软骨内化骨,分别形成环状骨痂和腔内骨痂。膜内化骨和软骨内化骨的相邻部分互相交叉,但前者较后者发展过程明显迅速,因此临床上应防止产生较大的血肿,减少软骨内化骨范围,使骨折能较快愈合。原始骨痂的不断加强,在 X 线片上可见骨干骨折四周包围有梭形骨痂阴影,骨折线仍隐约可见。此时,骨折已达临床治愈阶段。

    骨痂改造朔型期:原始骨痂由排列不规则的骨小梁组成,欠牢固,所以人体本身可随着肢体的活动和负重,在应力轴线上的骨痂不断的得到加强和改造,而在应力轴线以外的骨痂逐步被清除,使原始骨痂逐渐改造成为永久骨痂,此时骨髓腔亦再通,恢复骨之原形及正常的骨

    结构。

    (四)骨折临床表现和检查

    骨折局部肿胀,皮肤出现瘀斑,有不同程度的疼痛和压痛,可有骨折专有体征,如骨折断端移位,可出现肢体短缩、旋转、侧突或成角畸形;骨折处可出现反常活动;骨折断端因相互摩擦,可产生骨擦音和骨擦感。骨折后因疼痛、肌肉反射性痉挛、肌肉失去应有的杠杆作用等可造成肢体功能障碍。如果伤及肢体血管、神经、肌肉或肌腱,可造成肢体血循环障碍、肌力下降等。

    损伤后除了进行全身检查外,着重应检查肢体的形态和功能,检查肢体的姿势、形态、长短、粗细、色泽、有无畸形等,对于怀疑有骨折者应行 X 线检查,它是判定骨折最为可靠的手段,通过 X 线检查可以判断有无骨折、骨折的部位、程度、范围、有无移位等畸形改变。对于 X 线片不能很好显示的特殊部位的骨折,还可行 CT 扫描。如果怀疑神经损伤,可行肌电图、神经传导速度及体感诱发电位检查。

    (五)骨折的法医鉴定

    骨和关节损伤后有无肢体功能障碍是评定损伤程度或进行伤残等级评定的重要依据, 肢体的正常功能是建立在骨、关节、肌肉、血管、神经等解剖结构的完整性和正常生理活动的基础上,上述解剖结构和生理活动的破坏可导致肢体功能障碍。在进行肢体功能障碍检查时应从以下几个方面着手:

    1、肢体长度:四肢长骨的粉碎性骨折、脱位或者成角畸形等可导致肢体短缩,特别是下肢,仅凭有无短缩及短缩的程度就可进行伤残等级评定。长度测量方法:上肢测量从肩峰开始,过肘到中指尖;下肢测量是从髂前上棘开始,过膝到内踝。在进行测量时应两侧对比测量,便于比较。

    2、肢体周径:肢体周径缩小,说明肌肉有萎缩。进行测量时应在双侧对应部位同一水平测量。

    3、关节活动功能:正常关节活动应该是骨端关系正常、关节面平整、滑膜及滑液正常、肌肉和韧带控制正常。评价关节活动功能主要是以测定关节活动度为依据。检查时如果关节主动运动不能、被动活动正常,考虑可能存在神经麻痹或者肌腱损伤,但是也不排除有伪装的可能。此时应检查有无肌肉萎缩、肌腱活动时有无抵抗,必要时还可行肌电图检查,如果关节主动、被动活动功能障碍程度基本一致,考虑可能存在肌腱粘连、关节僵硬,或者是肌肉挛缩、皮肤疤痕挛缩等,也可伪装;如果被动活动时疤痕随之活动,则认为肌腱粘连;如果被动活动到某一骤然停止,拮抗肌无收缩,说明存在关节僵硬;如果被动活动时,感觉有抵抗,且拮抗肌收缩,则说明被检查不合作。

    4、肌力检查:肌力检查的目的是检查肌肉瘫痪的程度,一般肌力分为六级。

    等级 肌力描述 0级 完全瘫痪,触诊肌肉完全无收缩力 Ⅰ级 肌肉有主动收缩力,但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】 Ⅱ级 可带动关节水平活动,但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】 Ⅲ级 肢体可能克服地心吸收力,能抬离床面,但不能对抗阻力 Ⅳ级 能对抗较大的阻力,但比正常弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】 Ⅴ级 正常肌力【肌力正常,运动自如】 5、肢体神经和血管检查。

    骨折的鉴定时限:骨折的鉴定时限既不能无限延长,也不能伤后立即鉴定,一般鉴定时间是伤后3-6个月,也可根据具体的情况适当的延长或者缩短。骨折发生时间判定:主要依据软组织肿胀情况、骨折线变化以及骨痂量的变化来判定。

    1、新鲜骨折(fresh fracture):3 周以内的骨折。

    2、陈旧性骨折(old fracture):3 周以后的骨折。

    伤残等级评定主要依据损伤的后果或者结局而定,不考虑损伤当时的伤情。

    骨折的畸形愈合:是指骨折愈合的位置不好,残留成角,旋转畸形或重叠短缩。由于复位不好、固定不良、不适当锻炼、或无保护过早负重原因所致。畸形较轻,如成角畸形不超过10度,影响功能不大时,不需治疗。如畸形严重影响功能,可施行切开整复或截骨矫形手术治疗。法医学上对于骨折的畸形愈合在评定伤残程度是一个重要的参考指征,它对相对应关节或部位的功能会造成一定影响。

    四、关节损伤

    维持关节正常活动的四要素包括:关节对合关系正常、关节软骨面平整无损、关节韧带正常和支配关节运动的肌肉、肌腱和神经功能正常。其中任何一个环节的损伤均可导致关节活动障碍。

    关节损伤的原因和机理:直接暴力和间接暴力。

    关节损伤临床表现:关节肿胀、疼痛,关节周围皮肤瘀斑、关节活动受限,在韧带完全损伤时可出现被动的异常活动。

    关节损伤的检查:体格检查、影像学检查、关节镜检查。

    关节损伤法医鉴定:

    1、明确诊断 通过临床表现以及影像学、关节镜等检查,确定有无关节损伤;

    2、明确损伤时间:尤其是关节损伤中的韧带损伤和骨折,应根据受伤方式、外力作用的强度,损伤和骨折的临床表现,结合既往病史调查等,与陈旧性损伤相区别;

    3、关节活动度检查时,应明确被鉴定人是否存在关节损伤,有无病理基础。

    (一)肘关节损伤

    肘关节是由肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节三组关节包于一个关节囊内构成,其中肱骨滑车与尺骨半月切迹构成肱尺关节,属于蜗状关节,是肘关节的主体部分;肱骨小头与桡骨头凹构成肱桡关节,属球窝关节;桡骨头环状关节面与尺骨的桡骨切迹构成桡尺近侧关节,属车轴关节。关节囊附着于各关节面附近的骨面上,肱骨内、外上髁均位于囊外。关节囊前后松弛薄弱,两侧紧张增厚形成侧副韧带。

    肘关节损伤的认定:

    1、根据外伤史、表现及 X 线检查,可以明确诊断。

    2、损伤程度鉴定:单纯性肘关节脱位,经治疗后不遗留有功能障碍,不构成伤残。对于严重脱位且合并骨折及韧带损伤,遗留有严重的功能障碍的,可跟关节功能丧失程度结合《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准评定十级伤残。

    (二)肩关节复合体损伤

    肩关节复合体是人体最复杂的一个关节复合体。包含四个关节,即:肩关节(盂肱关节)、肩锁关节、胸锁关节和肩胛胸关节的联合与协同作用,可使臂置于最有效的空间位置。

    1、肩关节(盂肱关节)

    肩关节由肱骨头与肩胛骨的关节盂构成,是典型的球窝关节。关节盂小而浅,边缘附有盂唇;关节囊薄而松弛,囊内有肱二头肌长头腱通过;关节囊外有喙肱韧带、喙肩韧带及肌腱加强其稳固性,唯有囊下部无韧带和肌加强,最为薄弱,故肩关节脱位时,肱骨头常从下部脱出,脱向前下方。关节面大小相差较大,关节囊薄弱松弛,连接它约有三条韧带和肌腱,三角肌包裹在肩峰的三面。

    肩关节为全身最灵活的球窝关节,可作屈,伸、收、展、旋转及环转运动。加以关节头与关节窝的面积差度大,关节囊薄而松弛等结构特征,反映了它具有灵活性运动的机能。肩关节周围有大量肌肉通过,这些肌肉对维护肩关节的稳固性有重要意义,但关节的前下方肌肉较少,关节囊又最松弛,所以是关节稳固性最差的薄弱点。当上肢处于外展、外旋位向后跌倒时,手掌或肘部着地,易发生肩关节的前脱位。

    2、肩锁关节

    由肩胛骨肩峰关节面与锁骨肩峰端关节面构成。关节囊较松弛,附着于关节面的周缘。另有连接于肩胛骨喙突与锁骨下面的喙锁韧带(斜方韧带、锥状韧带)加固。肩锁关节属平面关节,可做各方向的微动运动。

    钢针固定 螺钉固定肩锁关节脱位可因直接暴力由上部向下冲击肩峰而发生脱位,或间接暴力过度牵引肩关节向下而引起脱位,或上肢贴于胸壁跌倒,肩端或前面或后面撞击地面。其力作用于肩峰端,使肩胛骨向前、向下(或向后)错动,而引起脱位。损伤轻者,仅有关节头撕裂、无畸形移位。

    重者,肩锁韧带、喙锁韧带等断裂,锁骨外端因斜方肌的作用而向下向内错动,因此肩锁关节部出现畸形移位。

    (1)肩锁关节脱位

    肩锁关节脱位可分三型:

    第一型 肩锁关节囊与韧带扭伤,并无确切的韧带断裂;

    第二型 肩锁关节囊与韧带破裂,锁骨外侧端“半脱位”;

    第三型 肩锁韧带与喙锁韧带均已破裂,锁骨外侧端“真性脱位”。

    (2)肩锁关节常见症状及体征:

    第一型在肩锁关节处有轻度肿胀与压痛,临床检查与X线摄片都不能发现锁骨外侧有“半脱位”或“真性脱位”。

    第二型在肩锁关节处有头同样的体征,与对侧相比较,锁骨外侧端比较高,用力按压有弹性感觉,X线片上可看到锁骨外侧端挑起,与对侧比较,至少已有1/2以上已脱位,但不是完全性脱位。

    第三型锁骨的外侧端已挑出于肩峰的上方,局部肿胀亦比上述两型重,肩关节活动亦受影响,肩关节任何动作都会加重肩锁关节处的疼痛。

    3、胸锁关节

    胸锁关节是上肢骨与躯干骨连结的唯一关节,由锁骨的胸骨端与胸骨的锁切迹及第1肋软骨的上面构成。关节囊附着于关节的周围,关节囊坚韧,有囊外韧带加强(胸锁前、后韧带、锁间韧带、肋锁韧带)及关节盘。胸锁关节可做各个方向的微动运动,体现为锁骨外侧端的上提、下降和前后运动,此外,尚能做轻微的旋转运动。当锁骨伸展和回缩、抬举和下沉时,胸锁关节的活动与肩锁关节的活动恰恰相反,只有在旋转活动,两者是一致的。

    4、肩胛胸关节

    肩胛胸关节即肩胛骨与胸壁的骨-肌肉-骨的连接。肩胛骨的宽阔前骨面由前锯肌和肩胛下肌将肩胛骨和胸壁分开。在肩胛骨的活动全过程,前锯肌始终保持肩胛骨与胸壁的密切对合,以防止肩胛骨的翼状浮起。虽然肩胛胸连接不是一个真性关节,但能使肩胛骨有很大的活动范围,包括伸展、回缩、抬举、下沉和旋转,从而大大增加整个肩关节复合体的活动度。

    5、肩关节复合体损伤的分类

    (1)挫伤

    属于最轻微的损伤,通常是由于直接撞击所致,如伤者被抛出肩部撞击到门框或车内其他地方。

    (2)关节积血

    肩关节受到严重撞击伤或扭伤之后,血液积聚在肩关节囊中。

    (3)骨折

    骨折常发生在肱骨上部、锁骨或肩胛骨,常由于肩部受到严重撞击所致。肩部的侧方受撞击常引起肱骨骨折,同样的方式可引起锁骨的骨折,此外,当伤者向前方运动时由于受到安全带的限制也会引起锁骨轻微的骨折,肩胛骨的骨折常是由于肩胛骨后方受到撞击所致。

    (4)臂丛损伤

    肩部受到向下的力的作用时可以引起臂丛神经损伤,常伴有锁骨骨折和肩-锁关节脱位。

    (5)肋弓骨折

    肩胛骨严重骨折时可伴有肋弓、肺或心脏及胸部大血管的损伤。

    (6)关节脱位

    关节脱位可伴有或不伴有骨折或韧带的损伤,肩袖肌撕裂或牵拉伤也会发生。

    6、锁骨骨折

    大多数锁骨骨折治愈较快,约需12至16周,疼痛常在4至6周后缓解,但正常功能的恢复至少需6个月,如果骨折严重的话可能需要1年或更长一点时间。

    50%-75%的锁骨骨折发生在锁骨的中段1/3,20%-25%发生在外1/3,2%-3%发生在内侧1/3.中1/3的骨折,非手术治疗几乎总是可以治愈的。大多数愈合发生在6至12周,尽管有不适和上肢活动受限会持续到6个月之久,通常是可以完全恢复的。对于有移位的骨折或复杂性骨折需经外科治疗,以促使骨折愈合和避免疼痛,并完全恢复功能。无移位的锁骨外侧1/3骨折愈合较快,常不会留下疼痛,骨折后发生肩锁关节炎的几率较小。

    由于肩上部高能量打击所致的移位性骨折的愈合时间常超过16周,若经非手术治疗的话则有45%的人会延迟愈合,10%-30%会不愈合。

    短缩性骨折的外科治疗要在6至10周后才能愈合。

    (三)膝关节损伤

    1、膝关节复合体的结构及功能

    膝关节由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨构成,为人体最大且构造最复杂,损伤机会亦较多的关节。膝关节复合体含有两个关节结构,即胫股关节和髌股关节。它缺乏骨性稳定性,主要依赖于三部分结构维持其稳定性,即韧带、半月板和肌腱。一个伤害可能会造成膝关节复合体不同部位和不同程度的损伤。

    (1)前部(髌股部)

    膝关节是由三个不同的并相互独立的部分组成。前部,也称髌-股部分,是髌骨与股骨沟组成的髌股关节。当髌骨进入股骨髁相应部位时髌骨与股骨沟呈90°连接,在膝关节屈曲时髌骨与股骨的接触面积从不过过髌骨关节面的1/3,当膝关节呈45°屈曲时髌股关节接触面最大。

    (2)中间和内侧部

    中间和内侧部主要是由股骨髁和胫骨平台及其间的半月板所组成的,半月板覆盖胫骨平台关节面约2/3,股骨髁形态和维度并不一致,其与髌骨和胫骨平台的接触面积也不一致。

    (3)股骨内髁

    股骨内髁较大且均匀,而股骨外髁的长轴较长,胫骨平台的大小和外形不同,中间的平台较大且几乎是平的,而侧方的平台是凹陷的。总体来说,胫骨平台向后方有一个约10°的向下倾斜。

    (4)半月板

    股骨髁和胫骨平台之间的关节面的不协调性由于半月板的存在而获得相当大的降低。内侧半月板(C形)和外侧半月板(O形)扩大了股骨髁与胫骨平台的接触面,并产生一定程度的协调性。半月板是两个圆形的纤维-软骨性结构,其边缘较厚,附着于关节囊周围,越向中间则越薄,因而在切面上呈三角形。

    (5)关节囊

    关节由纤维膜所包裹,该纤维膜即是关节囊,该关节囊在两侧由于中间和外侧的韧带而得到加强。在关节的前方,髌韧带由髌骨的下极循行至胫骨粗隆,并通过髌骨传递股四头肌的牵拉作用。

    (6)交叉韧带

    胫骨嵴位于胫骨平台的中央,它是交叉韧带的附着点,交叉韧带控制着胫骨在股骨面上的前后滑动,并保持膝关节在旋转活动中的稳定性。

    前交叉韧带起源于股骨髁间切迹,分为两束,一个是前内侧束,一个是后外侧束,它行向前下方并附着于胫骨前方的胫骨嵴。前交叉韧带的两束在膝关节屈曲时呈不同程度的紧张状态,且会出现撕裂。前交叉韧带含有本体感觉纤维,这些纤维的丧失会影响关节的位置感和运动感。前交叉韧带主要是防止胫骨前脱位。

    前交叉韧带损伤在膝关节损伤中最常见,急性撕裂性韧带损伤会引起急性关节病变(由于出血而引起膝关节肿胀)。由于关节疼痛和肿胀,膝关节急性损伤往往难以通过检查发现。

    在这种情况下往往需要在麻醉状态下进行检查。

    后交叉韧带起源于股骨髁间切迹,后交叉韧带也是分为两束,后内侧束和前外侧束,它行向下后方并附着于胫骨后上方。后交叉韧带主要是防止胫骨后脱位。

    (7)内侧韧带

    交叉韧带和副韧带由于关节囊的作用而加强,内侧韧带有两层,通常是一个薄而宽的结构。内侧韧带起源于股骨内上髁,止于胫骨内侧上端的较大区域,与关节囊后方的韧带相混合,它由于关节内侧几个肌腱的附着而得到加强。

    (8)外侧副韧带

    是支持膝关节的侧方结构,外侧副韧带起源于股骨外上髁,止于腓骨头。外侧副韧带受到关节囊和附着于胫骨上外侧的Gerdy氏结节的髂胫束的加强。

    (9)股四头肌及其肌腱

    跨膝关节最主要的肌群之一是股四头肌,其作用为伸膝。股四头肌腱附着在髌骨上,髌韧带起自髌骨下缘止于胫骨粗隆。股四头肌的这种牵拉有一个将髌韧带向侧方牵拉的倾向,而这种倾向被股骨外髁和几乎呈水平状的股内斜肌的牵拉作用所抵消。

    膝关节的屈曲主要是由股二头肌完成的。正常膝关节主要功能是负重,步行时的负荷是人的体重的1.5倍,跑步时所承受的负荷是人体重的三倍,而爬楼梯或从座椅上起立时膝部所承受的负荷是人体重量的4到5倍。

    2、膝关节复合体常见损伤及预后

    膝关节损伤的预后取决于几个方面的因素:膝关节原来的情况,损伤及其严重程度,组织的生物学特性,以及损伤后的治疗情况。关节面的直接损伤、韧带的不稳定均会引起剪切应力的增加而促发关节的早期病变。

    (1)前交叉韧带损伤

    前交叉韧带撕裂伤可能是部分或全部的,单一的前交叉韧带损伤是极为罕见的,这些韧带的损伤常伴有半月板其他结构的破坏。Noyes等研究了前交叉韧带的部分性损伤后发现,如果前交叉韧带仅损伤1/4,则损伤很少会进一步发展。但如果前交叉韧带损伤达1/2,则这种

    撕裂伤会进一步发展,如果损伤达3/4,86%的病例会发展为前交叉韧带完全性撕裂。

    在对一组176例非手术治疗的前交叉韧带撕裂伤的病例回顾性分析后,Fetto报告了这类病人的自然比你过程,并且表明随着随访时间的延长残疾也随之增加。有报告认为,54%的病人情况会出现恶化或活动不能。

    (2)股骨髁上和髁间骨折

    这些骨折的后果是关节面的不平整,关节面的不平整如超过3mm就能显著增加关节炎的危险性。

    (3)髌骨骨折

    髌骨无移位性骨折远期效果较好,随着损伤程度的增加,这种结果也随之减少。髌骨移位性横断性骨折如果没有减少活动和采用内固定治疗,80%-90%的病人后果交差,但粉碎性骨折预后则不好,髌骨切除术后约有50%的病人结果尚可。

    (4)胫骨平台骨折

    关节面轻微的凹凸不平,继而发展为关节面不平整的病人治疗结果明显不好。无移位的骨折后果一般极好。伴随半月板损伤也是常见的,保留半月板会获得较好的结果。关节错位和负重均可导致关节炎的发病率增加。

    五、视神经损伤

    颅脑损伤所造成的视力障碍叫做视神经损伤。视神经纤维始于视网膜的节细胞。节细胞的轴突于视网膜后部会聚成视神经乳头,以后穿过巩膜的筛板,构成视神经。视神经于眶内行向后内,在眶尖穿视神经孔入颅中凹,经视交叉入脑。

    (一)损伤原因

    直接损伤:眶尖或视神经管骨折,使视神经受到挫伤、牵拉或撕脱。少数有营养障碍、撕破、痉挛、血栓形成、视神经鞘内出血以及视神经在管内受到绞窄而发生水肿。间接损伤:局部血肿、水肿的脑组织或骨痂压迫、蛛网膜粘连或局部感染所致。

    直接早期损伤视功能难以恢复,间接晚发损伤视功能一般易恢复。

    (二)损伤的评定

    1、头部或眼部有外伤史;

    2、伤后一眼或双眼立即出现视力障碍、视野缺损、瞳孔直接对光反射消失;

    3、早期眼底无明显改变,少数可见水肿;

    4、一般伤后1~2周出现视神经萎缩,眼底检查可见视露头逐渐出现苍白。

    六、周围神经损伤

    (一)臂丛神经损伤:

    根据损伤的部位可分为根性损伤、干性损伤、束性损伤和全臂丛损伤四类。

    1、神经根损伤:包括上臂丛神经损伤和下臂丛神经损伤。

    上臂丛神经损伤(C5-7),包括腋、肌皮、肩胛上下神经、肩胛背神经、胸长神经麻痹,桡神经和正中神经部分麻痹。主要表现为肩不能上举,肘不能屈曲而能伸,屈腕力减弱,上肢伸面感觉大部分缺失。三角肌和肱二头肌萎缩明显,前臂旋前亦有障碍,手指活动尚正常。

    下臂丛神经损伤(C8T1),包括前臂及臂内侧皮神经、尺神经麻痹,正中神经和桡神经部分麻痹。表现为手功能丧失或严重障碍,肩肘腕关节活动尚好。常出现患侧Horner征。检查时,可见手内部肌全部萎缩,尤以骨间肌为甚,有爪形手、扁平手畸形。前臂及手尺侧感觉缺失。

    2、神经干损伤:包括上干损伤、中干损伤和下干损伤。

    上干损伤出现腋神经、肌皮神经、肩胛上神经麻痹,桡神经和正中神经部分麻痹,临床表现与上臂丛损伤相似。

    中干单独损伤在临床上少见,除了短期内伸肌群肌力有影响外,无明显的临床症状和体征。

    下干损伤出现尺神经、正中神经内侧根、上臂和前臂内侧皮伸肌麻痹,表现与下臂丛损伤相似,即手功能全部丧失。

    3、神经束损伤:包括外侧神经束损伤、内侧神经束损伤和后神经束损伤。外侧神经束损伤,出现肌皮、正中神经外侧根、胸前神经麻痹;内侧神经束损伤,出现尺、正中神经内侧根、胸前内侧神经麻痹;后神经束损伤,肩胛下神经、胸背神经、腋神经、桡神经麻痹。

    4、全臂丛神经损伤:全臂丛损伤的后果严重,在损伤早期,整个上肢呈迟缓性麻痹,各关节不能主动运动。由于斜方肌功能存在,有耸肩运动,肢感

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